een ongeval melden

Via dit formulier kunt u uw ongeval melden bij Gastouderservice Take Care. Afhankelijk van uw melding neemt Gastouderservice Take Care contact met u op via de e- mail of via de telefoon.

uitleg

reactietijd

Wij reageren binnen één werkdag.

velden en bevestiging

Vul de onderstaande velden zo compleet mogelijk in.
Velden met een * zijn verplicht.
Met de Tab-toets (of de muis) gaat u naar het volgende veld.
U krijgt een bevestiging als de melding succesvol is verzonden.

ongevallen registratieformulier

Stap 1 van 12 - algemene gegevens gastouder

naam*
Voornaam Achternaam
gastoudernummer*
Uw gastoudernummer vindt u o.a. op de declaratie.
Datum ongeval*
DD dash MM dash JJJJ
adres waar het ongeval plaatsvond
Straatnaam Huisnummer Postcode Plaats

naam kind*
Voornaam Achternaam
contractnummer (waar de klacht betrekking op heeft)*
Het contractnummer kunt u vinden op de factuur.

1. Waren er andere personen bij het ongeval betrokken?*
Wie waren er nog meer bij betrokken?*

2. Waar vond het ongeval plaats?*
namelijk*

3. Hoe ontstond het letsel?*
namelijk*

4. Waar was het kind mee bezig?*

5. Beschrijf het ongeval in eigen woorden.*
Koppel het ongeval aan de risico-inventarisatie*
De risico-inventarisatie vindt u in de gastoudermap.

6. Wat voor letsel heeft het kind opgelopen?*
namelijk*

7. Wat is het lichaamsdeel waaraan het kind letsel heeft opgelopen?*
namelijk*

8. Is het kind naar aanleiding van het ongeval behandeld?*
Door wie is het kind behandeld?
namelijk*

9. Hoe kan het ongeval in de toekomst voorkomen worden?*

Ik verklaar deze melding naar waarheid te hebben ingevuld.*
- verklaard